• V čem tkví nebezpečí nadměrného užívání antibiotik?

Jednak jde o nebezpečí pro pacienta samotného, kdy následkem nadměrného užívání antibiotik může dojít k narušení střevní mikroflóry, a potom je to nebezpečí obecné. Pokud budeme dávat antibiotika neuváženě a zbytečně, bude se snižovat citlivost různých mikroorganismů k antibiotikům, což už se ostatně děje a začíná to být problém. Podle Národního antibiotického programu, který byl zahájen v roce 2009, je účinnost antibiotik vážně ohrožena narůstající a rychle se šířící rezistencí mikrobů a tato rezistence zvyšuje nemocnost i úmrtnost a ohrožuje tak bezpečí pacientů.

Ale nejde jen o tento problém. Antibiotika mění střevní mikroflóru a z posledních studií například vyplývá, že podání antibiotik dětem do jednoho roku zvyšuje riziko vzniku zánětlivého onemocnění střeva pětkrát a také, že už jedna týdenní kůra antibiotik způsobuje snížení počtu střevních bakterií i zúžení spektra této mikroflóry. Dále je tu riziko vzniku zánětu střeva, tzv. colitidy způsobené bakterií Clostridium difficile a také riziko vzniku alergie. Z toho důvodu je racionální předepisování antibiotik velmi důležité a osvěta jak odborné tak laické společnosti nezbytná. Až 90 % antibiotik je předepisováno v primární péči a často zbytečně, takže odpovědnost leží zejména na pediatrech a praktických lékařích.

• Hodně se dnes mluví o tom, že základ imunitního systému sídlí ve střevě. Je to tak?

Ano, proto například když doporučujeme dávat probiotika, nesouvisí to jen s narušením střevní flóry po léčbě antibiotiky. I alergologové doporučují probiotika pro posílení imunity, obzvláště u dětí.

• Můžete to nějak blíže vysvětlit propojení střevní mikroflóry s funkcemi imunity? 

Střevo zajišťuje nejen trávení potravy, ale musí se také vyrovnat s patogeny, které se do něj s potravou dostanou. Takže provázanost s imunitním systémem je jasná. Střevo jako takové je velmi komplexní orgán. Pro zajímavost: je dlouhé 7–10 m, jeho povrch je velký jako tenisový kurt a bakterie, které ho osídlují, váží zhruba kilo. Všem těmto bakteriím se říká lidský mikrobiom a jsou pro zdraví samozřejmě velmi důležité. Bez nadsázky můžeme tyto „hodné“ bakterie nazvat naším rozšířeným já, které plní mnoho funkcí. Lidský mikrobiom tvoří zhruba 100 bilionů mikroorganismů, což je desetkrát více, než máme našich vlastních buněk v těle, a dohromady obsahují stokrát více genů než lidský genom. A nenachází se jen v trávicím traktu, ale i na kůži, v respiračním systému či v urogenitálním traktu nebo ve slinách. V jednom mililitru slin je například okolo miliardy bakterií. A na všechny tyto bakterie, které v našem těle dělají spoustu důležité práce, samozřejmě působí i antibiotika.

• K čemu všemu jsou tyto „hodné“ bakterie v těle užitečné?

Tak například jsou-li ve správné rovnováze, produkují vitamin K a B12 a mají nezastupitelnou roli v trávicím procesu a v imunitních reakcích organismu. Zamezují třeba osídlení střeva patogeny. A odchylky ve složení těchto mikroorganismů narušují imunitní regulační mechanismy a vedou k alergiím, autoimunitním chorobám anebo třeba k obezitě. Ale mnoho se toho ještě neví. Lidský mikrobiom se intenzivně zkoumá. Výzkum by měl ukázat, které bakterie konkrétně souvisejí s určitým onemocněním.

• Co vše lze udělat pro to, aby si člověk udržel zdravou funkci těchto prospěšných bakterií?

Péče o lidský mikrobiom začíná už během porodu a raného dětství. Důležitý je třeba vaginální porod. V děloze je sterilní prostředí, střevo novorozence je také sterilní. Porodem dochází k počátku kolonizace bakteriemi a k nastartování celého procesu budování slizniční imunity. Také kojení hraje svoji roli, kojené děti mají jinou skladbu střevních mikroorganizmů než děti krmené umělým mlékem. Dalším důležitým prvkem je také zdravá strava. Konzervanty totiž nezabíjejí pouze bakterie v potravinách, ale můžou mít vliv i na bakterie v těle. A svoji negativní roli sehrávají samozřejmě i antibiotika, takže k jejich užívání je potřeba přistupovat s rozumem.

• Co se týče střevní mikroflóry, jaké důsledky může mít podávání antibiotik na praktické zdraví?

Může to mít vliv na imunitu, na střevní mikroflóru, může dojít k superinfekci jinou bakterií, která je potom velice svízelná a komplikovaná co do léčby.  Dlouhodobý problém představují stavy, kdy ve střevní sliznici dojde k nějakým zánětům či autoimunitním procesům. Obecně lze říct, že nesprávné a nadměrné užívání antibiotik zejména v raném dětství může zapříčinit, že v dospělosti dojde k zánětlivému onemocnění střeva, například ke Crohnově chorobě. Stává se také, že kvůli podávání antibiotika se vybije střevní mikroflóra a přerostou v ní bakterie, které by tam jinak žádný prostor neměly a neměly by možnost se tam usadit. Ty pak působí značné problémy – velký zánět, krvácivost, průjmy.

• Můžete uvést nějaký příklad z praxe, kdy jste se setkala s vedlejšími účinky antibiotik?

Vloni se u nás na klinice objevili rodiče s 12letým synem, kterému byla kvůli kloubnímu zánětu a s tím spojené vysoké horečce v nemocnici, kde byl hospitalizován, nasazena poměrně intenzivní a široká antibiotická léčba. Zhruba tři týdny po vyřešení problémů s kloubním zánětem chlapec začal mít krvavé průjmy a bolestivé křeče v břiše, ztrácel na váze, byl bledý. Podrobné vyšetření odhalilo, že má velký zánět v zažívacím traktu. Došlo totiž k tomu, že jeho normální střevní mikroflóra byla potlačena antibiotickou léčbou, což umožnilo, že se mu v trávicím traktu rozmnožila nepříjemná bakterie Clostridium difficile, která je považovaná za nejzávažnějšího původce průjmů spjatých s antibiotiky. Tato bakterie běžně přežívá v lidském organismu, ale když se přemnoží, bakterie začnou uvolňovat toxiny, které mohou způsobovat nadýmání, zácpu a průjem spojený s velkými bolestmi břicha. Chlapec si vytrpěl své a bylo velice obtížně se této bakterie zbavit, léčba se táhla několik měsíců a nakonec jsme museli v zahraničí objednat lék za několik desítek tisíc korun, který nehradí zdravotní pojišťovna. Lék naštěstí pomohl, ale byla to velmi nepříjemná a komplikovaná situace.

• O kolik a proč je riziko nadměrného užívání antibiotik u dětí vyšší než u dospělých?

Riziko je větší proto, že střevní mikroflóra je u dětí citlivější než u dospělých a podávání antibiotik u nich může mít dlouhodobější následky. U malých pacientů jsme tedy obzvláště opatrní – s indikací antibiotika, s délkou podávání, s druhem antibiotika a s tím, jak často dětem antibiotika dáváme.

• Proč se tolik zvýšila obliba podávání antibiotik?

V naší uspěchané době se zdá, že to je rychlé a jednoduché řešení na všechny infekce, které se objevují nebo se kterými pacient bojuje. Jenže to tak není. Často hlavně dospělí preferují to, aby dostali předepsáno antibiotikum, než aby se snažili nemoc nějakým jiným způsobem vyléčit – zůstat doma, v klidu, vyležet ji s pomocí běžně dostupných domácích prostředků. Tak preferují rychlý způsob, který ale není správný.

• Nehraje u dětí svoji roli také úzkost maminek a lékařů a pocit, že antibiotika jsou jakási „jistota“?

Určitě také. A naším úkolem je takové pocity vyvracet a dělat osvětu v tom smysl, že běžné infekce, tedy rýma, kašel, bronchitida či zánět středního ucha, jsou povětšinou virové, tudíž dát na ně antibiotika je zbytečné a je to špatně.

• Jsou-li antibiotika nasazena na nemoc, na kterou nejsou nutná, například na chřipku či běžné nachlazení, je jejich užívání zcela zbytečné? Znamená to, že tělo se léčí samo?

Ano, je to zbytečné. Jedině to stojí za úvahu v případě, kdy se obáváme superinfekce – to znamená, že na virové onemocnění nasedne nějaká bakteriální infekce a virózu zkomplikuje. Potom je antibiotikum indikováno, jinak ne.

• Jaké má lékař vlastně nástroje, aby si ověřil, že antibiotika dává správně?

Tam jsou dvě otázky. Jednak jde o rozhodnutí, zda antibiotikum nasadit, zda s ním začít léčit. A druhé rozhodnutí je, které antibiotikum – máme mnoho skupin od úzkospektrých po širokospektrá.

To první rozhodnutí se odvíjí od historie nemoci, klinického nálezu v den, kdy pacient přijde, i celkové anamnézy pacienta a k tomu obvykle přichází ještě nějaký test. To je na zvážení lékaře. Nejjednodušší je udělat přímo v ordinaci tzv. CRP nebo odběr na krevní obraz, sedimentaci, test na streptokoka a podobně. Jde o rychlé testy, kdy výsledek je buď ihned, nebo v ten samý den, a podle nich se lze zorientovat v tom, zda je opravdu nutné antibiotikum nasadit a případně jaké. To druhé rozhodnutí se pak odvíjí od dalších věcí – od toho, zda se jedná o opakované onemocnění, zda pacient nemá nějakou alergii apod.

• V kolika případech, kdy dítě onemocní, je nutné nasadit antibiotika?

To nelze říct takto obecně, záleží na tom, jak je dítě staré, v jaké zdravotní kondici…, je tam spousta okolností. Dalo by se říci, že u dětí do jednoho roku věku by se mělo jednat o zcela mimořádnou záležitost, opravdu indikovanou, podloženou i nějakými testy, aby bylo jisté, že dítě antibiotika potřebuje. U dětí ve školkovém věku, když jsou nemocné, jde většinou o virová onemocnění, takže i u nich by měla být přísná indikace a zase alespoň jeden dva testy, které by podpořily indikaci k tomu, že antibiotikum je nutné dát.

• Pokud dítěti nezabírá jiná léčba než opakovaná léčba antibiotiky, co byste doporučovala za postup? Je dobré nechat dítě nějak speciálně vyšetřit?

Určitě, takové dítě by mělo mít základní pediatrické vyšetření, ale třeba i imunologické vyšetření, abychom zjistili, jestli tam není například nějaký imunologický defekt, který způsobuje, že jsou opakovaně potřeba antibiotika. U zdravých dětí to tak nebývá. U opakovaných infekcí, například když má dítě v krku streptokoka, se snažíme zjistit, zda není nosič té bakterie v rodině či někdo jiný v blízkém okolí dítěte danou bakterii nemá – to je asi nejtypičtější příklad.

• Hledáte za zvýšenou nemocností dítěte například i neharmonickou rodinnou situaci?

Najít vztah mezi akutním infektem a nějakým psychosomatickým podkladem je myslím docela těžké. Takovou spojitost lze mnohem snáze vysledovat u dětí, které trpí opakovanými bolestmi hlavy, bříška, kloubů, … Tedy v případech, kdy po vyloučení všech organických příčin je namístě zamyslet se, zdali tam není nějaká psychická příčina.

• Vytvářejí na vás rodiče tlak, abyste předepsala dítěti antibiotika?

To se děje spíše jen v situacích, kdy mají nějaký plán – například když mají někam odjet a nechtějí jít do rizika, že dítě bude nemocné, že nemoc přeroste v bakteriální infekci a podobně. Snažím se s nimi dohodnout, aby antibiotika dítěti podali jen v případě, že to bude opravdu nutné, aby je nedávali preventivně. Jinak pokud není důvod, stres, tak rodiče spíše souhlasí s konzervativním postupem – mají možnost zavolat mi ve dne v noci, přijít i o víkendu… U větších dětí je situace potom zase trochu jiná. Rodiče většinou chtějí, aby dítě bylo rychle zdravé, nezameškalo vyučování. Nasazení antibiotika je rychlé, jednoduché řešení. Bohužel se stává, že lékař vychází ze své zkušenost a z klinického stavu pacienta, ale už třeba nesahá k nějakému dalšímu ověření, ať už z jakéhokoli důvodu. Když se antibiotikum nenasadí, péče o nemocné dítě složitější, musí se hlídat, je to víc práce. A větší odpovědnost ze strany lékaře. Stará se tím ale i o dlouhodobější zdraví.

• Převážně děti v předškolním věku jsou často nemocné. Co mohou rodiče ještě pokládat za běžné, než by je to mělo začít znepokojovat?

Vodítkem je deset infekcí za rok, což je pro rodiče často šokující zjištění. V podstatě jde o to, že dítě má horší či mírnější infekci průměrně jednou měsíčně a zpravidla se jedná o jeden až dva roky na začátku školní docházky. Ze začátku jsou z toho rodiče, jejichž dítě častější nemocností dosud netrpělo, překvapení a nervózní a hned vyhledávají lékaře, pak se s tím ale naučí zacházet. U jinak zdravého dítěte je vhodné první dny vyčkávat doma, kontrolovat teplotu a případné symptomy (rýmu, kašel) léčit domácími prostředky, lékař jim stejně nic jiného neporadí.

• Jaká jsou nejčastější onemocnění dětí a jakou léčbu zvolit?

Praktický pediatr se nejčastěji setkává s infekčními onemocněními dýchacího systému, zažívacího systému a močového systému. To je to, s čím se u dětí potýkáme. Důležité je mít na to jasný názor, jasný postup, snažit se eliminovat škodlivé vlivy různých léků a neškodit. Snažit se rodiče a děti tímto obdobím provést bez újmy.

• Co byste doporučila maminkám, které mají doma často nemocné dítě, jako prevenci?

Je těžké dávat obecná doporučení, záleží na mnoha okolnostech – v jakém věku dítě je, jaký je jeho zdravotní stav, jestli jsou v rodině další děti… Když dítě často stůně, obecně doporučujeme, aby po nějaký čas nechodilo do kolektivu, aby jeho imunitní systém vyzrál, a po nějakém čase zkusí jít znovu mezi děti. Jde-li o častá onemocnění, která vyžadují aktivní léčbu antibiotiky, pak je namístě další vyšetření, které by mělo osvětlit, zda u dítěte není nějaký další problém. Otužování dětí, vhodná strava, častý pobyt na čerstvém vzduchu a podobně – to jsou obecné rady, které platily, platí a platit budou.

• Jaký je váš názor na nejrůznější doplňkové preparáty pro děti?

Doporučujeme probiotika a také preparáty na posílení imunity u dětí, které jsou často nemocné, nemají žádný imunitní defekt a u nichž potřebujeme mírně podpořit imunitu. Probiotika a imunoglukany působí velice dobře a mají minimum vedlejších účinků. U dítěte, které se potýká s nějakými problémy, je určitě lepší vítězit nad nemocí s pomocí takových podpůrných doplňků a preparátů než dávat složité léky, které mají nějaké vedlejší účinky. U zdravého dítěte žádné doplňky a preparáty nedoporučujeme.

• A po léčbě antibiotiky byste u dětí doporučila probiotika a imunoglukany také?

Často předepisujeme k antibiotikům rovnou i probiotika a doporučujeme, aby rodiče začali probiotika dávat už během antibiotické léčby a pokračovali i nějakou dobu po ukončení léčby. Tato možnost se využívá hlavně u dětí, které mají závažnější infekce a dáváme jim širokospektrá antibitiotika, o nichž víme, že mají negativní efekt na střevní flóru, že děti je budou brát dlouho a že riziko je tam velké. Dále probiotika doporučujeme také u dětí, které mají opakované infekce. Imunoglukany a jiné preparáty, které posilují imunitu, dáváme v mezidobí, kdy se dítě vyzdraví a my se snažíme jeho imunitu trochu aktivovat, aby záhy nedošlo k dalšímu onemocnění.

V případě nemoci se objednávejte k našim praktickým lékařům a pediatrům, kteří pomocí moderních metod zjistí, zda je vhodné antibiotika nasadit či nikoliv. Telefonické objednání je nejrychlejší cestou: +420235360133